入所を希望する方が、要介護3から5の認定を受けている。

お近くの特別養護老人ホームで特別養護老人ホーム入所申込(変更届出)書を受け取って頂くかもしくは、こちらからダウンロードし印刷してください。

入所申込(変更届出)書に必要事項を記入してください。

3～4ページは担当ケアマネージャーもしくは入院先の担当者に記入してもらいます。

提出書類は以下の物が必要になりますので、提出前にご確認ください。

• 特別養護老人ホーム入所申込(変更届出)書
• 介護保険被保険者証のコピー
• 在宅サービスをご利用の方は、「サービス利用票」および「サービス利用票別表」の過去3か月分
• 障害者手帳等の交付を受けておられる方は障碍者手帳等のコピー

特別養護老人ホームの所在地は下記のリンクよりご確認ください。

滋賀県の老人福祉施設一覧（滋賀県のホームページ）

• 複数の施設に申し込まれる場合は、記入済みの入所申込(変更届出)書、特例入所申込理由書のコピーを提出して頂いても結構です。
• 申込者の要介護度や入院期間、在宅サービスの利用頻度に変更があった場合は、随時、入所申込(変更届出)書を提出して頂き、変更の届出をお願い致します。
• 申込後に、他の特別養護老人ホームに入所が決定した等の理由により、当該特養に入所する必要がなくなった場合は、その旨をご連絡して頂くようお願い致します。